01/05/2013

Avaliação e atendimento inicial ao paciente politraumatizado





Introdução.
A avaliação rápida e precisa de uma vítima de trauma são de suma importância para que medidas sejam aplicadas adequadamente ao suporte de vida. Desta maneira, o tempo e uma abordagem sistematizada são indispensáveis para que este processo ocorra. As etapas desta sistematização são divididas em:
  1. Preparação
  2. Triagem
  3. Exame primário (ABC da vida);
  4. Reanimação
  5. Medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação
  6. Exame secundário (céfalo-caudal) e história
  7. Medidas auxiliares ao exame secundário
  8. Reavaliação e monitoração após reanimação
  9. Cuidados definitivos.
É necessário, que os exames primários e secundários, sejam feitos continuamente no decorrer do atendimento, haja vista, que uma vítima de trauma pode reverter seu quadro em muito pouco tempo.
Para um atendimento adequado á vítima de trauma, as atividades acima citadas, muitas vezes são realizadas simultaneamente, pois a vítima necessita de um cuidado rápido e eficaz, específico para a situação vivenciada. Para um paciente gravemente traumatizado, o limite entre a vida e a morte, pode ser definido nos primeiros momentos do atendimento.
II. Preparação.
Esta fase ocorre simultaneamente no âmbito pré-hospitalar como no intra-hospitalar. É o momento aonde as equipes irão se organizar e aperfeiçoar recursos para que o atendimento seja realizado com êxito.
  1. Fase pré-hospitalar
A estruturação do atendimento pré-hospitalar (APH), deve se dar te tal maneira que o intra-hospitalar deverá ser notificado durante o transporte da vítima, visando a provisão de todos os recursos humanos e materiais necessários ao atendimento. O APH prioriza a manutenção das vias aéreas, controle de hemorragias, imobilização e transporte seguro a um centro de referência ao trauma, preferencialmente.
É importante também que a equipe do APH, quando possível, colete o máximo de informações pertinentes a cena da ocorrência, como por exemplo, hora do trauma, cinemática e outros dados que se ache necessário.
  1. Fase intra-hospitalar
Com a provisão de recursos humanos e materiais antecedendo a chegada da vítima no âmbito intra-hospitalar, o atendimento tornar-se-á mais adequado. Para que esta situação ocorra, as instituições hospitalares devem ser dotadas de protocolos que permitam a convocação de mais profissionais quando necessário laboratório e radiologia que assegurem uma resposta rápida as solicitações, e que a própria instituição ofereça condições ideais para tal atendimento.
III. Triagem.
Nesta fase ter-se-á a classificação das vítimas de acordo gravidade e recursos disponíveis, baseados no ABC da vida. A triagem também se faz necessária para que a vítima seja transportada para uma instituição de referência adequada, situação esta que deverá ser avisada previamente pela equipe do APH.
  1. Múltiplas vítimas/situações de desastres
Quando há situações onde exista um grande número de pessoas é importante que as vítimas com risco iminente de morte sejam removidas com prioridade ao intra-hospitalar.

Figura 2 – Situações de desastres. Fonte: Google images
IV. Exame Primário.
Na avaliação de uma vítima de trauma é importante que sejam estabelecidas as prioridades, e para se faz necessária uma avaliação rápida e dinâmica, visando o tratamento mais adequado. Este processo é denominado avaliação primária, que visa identificar e corrigir as condições da vítima que ofereçam risco de morte. A seguinte seqüência deve ser seguida nesta fase do atendimento:
  1. A – Vias aéreas com proteção da coluna cervical
  2. B – Respiração e ventilação
  3. C – Circulação com controle da hemorragia
  4. D – Incapacidade, estado neurológico
  5. E – Exposição, controle do ambiente
No atendimento pediátrico ter-se-á a mesma seqüência, porém, deve-se levar em consideração na criança a quantidade de sangue, líquidos, medicação, tamanho, mecanismo do trauma e o grau e a rapidez de perda de calor. A gestante e o idoso também são vítimas que possuem peculiaridades que a equipe multidisciplinar deve estar atenta.
A – Manutenção de vias aéreas com proteção da coluna cervical
A avaliação das vias aéreas é a primeira ação do profissional que primeiramente presta atendimento à vítima, buscando se há qualquer natureza de obstrução seja por corpo estranho, sangue ou fraturas. Durante todas as manobras de abordagem das vias aéreas a estabilidade da coluna cervical deve ser mantida por estabilização manual por outro profissional (figura 2) ou o paciente deve estar com colar cervical, coxim lateral, tirante frontal e mentoniano fixos, evitando assim a movimentação excessiva da mesma.
Lembrar que se a vítima está conversando, pouco provavelmente as vias aéreas estejam obstruídas. É importante frisar que vítimas com escala de coma de Glasgow igual ou inferior a 8, com trauma cranioencefálico grave e com rebaixamento do nível de consciência devem ter  o estabelecimento definitivo das vias aéreas, procedimento este, realizado pelo profissional médico.
Finalizada a avaliação e abordagem das vias aéreas deve ser ofertado oxigênio a 12 litros por minutos de preferência com taxa maior que 85% de O². A máscara com reservatório é a melhor forma de ofertar O² com taxa próxima a 100% de O² (Figura 3.0 e Figura 3.1).
Máscara de O2 com reservatório
Figura 3.0 – Máscara de O2 com reservatório
Gmur técnica jaw thrust
Figura 3 – Estabilização manual da coluna cervical.
B – Respiração e ventilação
A permeabilidade das vias aéreas não garante à vítima de trauma uma ventilação adequada, desta maneira, o profissional deve atentar para o funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma, e para que esta avaliação ocorra é necessário que haja a exposição do tórax da vítima. Após esta, o profissional decidirá a forma mais indicada de favorecimento de ventilação à vítima.Nesta etapa os seguintes parâmetros clínicos devem ser avaliados:
  1. Freqüência ventilatória
A freqüência ventilatória é avaliada expondo o tórax da vítima e colocando a mão sobre o mesmo, assim o examinador pode além de observar os movimentos da caixa torácica pode também senti-los. Deve-se então contar o número de inspirações em um minuto. A freqüência ventilatória pode ser dividida em cinco níveis (Tabela 1).
Tabela 1. Atendimento das Vias Aéreas com Base na Freqüência Ventilatória Espontânea.
Freqüência ventilatória(ventilações /min)Atendimento
Lenta (<12 td="">Ventilação assistida ou total com >85% de oxigênio
Normal (12-20)Observação, considerar oxigênio suplementar
Muita rápida (20-30)Administração > 85% de oxigênio
Anormalmente rápida (>30)Ventilação assistida
Fonte: Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado – PHTLS – Tradução da 6edição.
  1. Padrão respiratório
O profissional deve pesquisar por sinais que podem indicar a presença de sofrimento respiratório como batimento de asa de nariz, tiragem supraclavicular, tiragem intercostal, respiração abdominal, assimetria dos movimentos da caixa torácica (tórax instável).
  1. Oximetria de pulso
É no exame primário que o oxímetro de pulso deve ser colocado na vítima. Os oxímetros de pulso fornecem medidas pontuais de saturação da oxiemoglobina arterial (SaO²) e da freqüência cardíaca. A SaO² é determinada pela medida da razão de absorção da luz vermelha e infravermelha que passa através dos leitos vasculares para determinar a saturação arterial e a freqüência de pulso. A SaO² normal está entre 93% a 95% ao nível do mar. Quando a SaO² é menor que 90%, na maioria das vezes há comprometimento grave da oxigenação tecidual.
oximetro de pulsoFigura 4 – Oxímetro de pulso
C – Circulação com controle da hemorragia
  1. Avaliação da perfusão
A perda de grandes volumes é considerada a principal causa de mortes em vítimas de trauma, devido este fato a hipotensão sempre deverá ser considerada até que se descartem todas as possibilidades de grandes hemorragias. Para se avaliar indiretamente o volume sanguíneo e débito cardíaco na abordagem primária utilizam-se os seguintes parâmetros:
a) Nível de consciência
A diminuição da pressão arterial média pode reduzir o fluxo sangüíneo cerebral interferindo no estado de consciência de uma vítima de trauma. Doentes em choque hipovolêmico em uma fase inicial podem se apresentar com agitação e em fases mais avançadas onde a perda volêmica é mais significativa a vítima pode estar torporosa.
b) Pele
A pele deve ser avaliada quanto a cor, temperatura e umidade. Quando em choque hipovolêmico, a vítima de trauma poderá apresentar alterações na coloração da pele, por isto é necessário que esta seja avaliada, pois palidez e diminuição da perfusão periférica podem ser indícios de grandes hemorragias.
c) Pulso
Para a avaliação do pulso, o profissional deve atentar para volume, freqüência e regularidade e priorizar esta em pulso central de fácil acesso como o femoral ou carotídeo. Quando este apresentar irregularidades pode estar indicando sinais de hipovolemia.
A ausência de pulsos centrais pode estar indicando um déficit de corrente sanguínea, havendo assim, uma necessidade de intervenção rápida e imediata para a reanimação visando a restauração do débito cardíaco, evitando a morte da vítima.
d) Enchimento capilar
A forma correta de avaliar o enchimento capilar é realizada pressionando o leito ungueal da vítima. Isto remove o sangue do leito visível. O tempo, em segundos, para que o leito ungueal retorne a coloração inicial é considerado o tempo de enchimento capilar. Tempo de enchimento maior que 2 segundos indica má perfusão periférica.
  1. Controle da hemorragia
Hemorragias externas são identificadas e controladas no exame primário. Hemorragias evidentes podem ser controladas com compressão manual ou outros dispositivos como talas infláveis ou manguitos. O uso de torniquetes está indicado como último recurso no caso de sangramento externo grave que não responderam a pressão direta ou curativo compressivo.

D – Incapacidade (Avaliação Neurológica)
A avaliação neurológica deve ser realizada no exame primário, de forma rápida e sistematizada buscado verificar o nível de consciência imediato através da sigla AVDN (Tabela 2), tamanho da pupila (figura 6) , reação desta à luz e escala de coma de Glasgow (se o profissional tem facilidade na execução, caso contrário, realizar a escala apenas no exame secundário).
Tabela 2. Avaliação neurológica rápida no exame primário:
AAlerta
VResponde ao estímulo Verbal
DResponde ao estímulo Doloroso
NNão responde
Assimetria de pupilas
Figura 6 – Assimetria de pupilas
O rebaixamento do nível de consciência da vítima do trauma pode ser indícios de diminuição da oxigenação/perfusão cerebral ou até mesmo estar diretamente ligada a um trauma cranioencefálico. Porém, outros fatores podem mascarar o nível de consciência, como uso de narcóticos, drogas, álcool, hipoglicemia entre outros, caso os descritos tenham sido excluídos este rebaixamento deve ser correlacionado ao trauma.
E-  Exposição/Controle do Ambiente
Para que a avaliação primária ocorra com dinamismo e eficiência, é necessário que haja a exposição da vítima despindo-a. Com o paciente despido o profissional deve realizar um exame da cabeça aos pés, sem esquecer de avaliar o dorso. Na presença de fratura dos membros deve ser realizado o alinhamento dos mesmos e a utilização de imobilização provisória.
Lembrar de também manter a imobilização da coluna cervical. O doente imobilizado de forma adequada facilita na mobilização para a realização de exames complementares como radiografia, tomografia e transporte.
Faz-se necessário ressaltar que após ter sido realizado a exposição da vítima com posterior exame completo, esta deve ser protegida com cobertores ou mantas térmicas a fim de resguardar sua privacidade e evitar hipotermia.
V. Reanimação.
A reanimação deve ser dotada de medidas imediatas e agressivas promovendo o tratamento das lesões que ofereçam risco de morte a vítima de trauma durante a avaliação primária. Esta medida pode otimizar a sobrevida da vítima.
O processo de reanimação se dá pela ação da avaliação primária, seguindo todas as etapas do ABC da vida.
VI. Medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação.
1. Monitoração eletrocardiográfica
O processo de monitoração eletrocardiográfica se faz necessário em todas as vítimas de trauma, pois esta pode detectar presença de arritmias, fibrilação atrial, extra-sístoles ventriculares e alterações no segmento ST, podendo assim evidenciar um trauma cardíaco precocemente.
2. Sondas urinárias e gástricas
Os procedimentos de sondagem tanto gástrica como urinária compõe a fase de reanimação, visto que há a possibilidade de esvaziamento de conteúdo gástrico e coleta de urina para exames de rotina.
3. Sondas urinárias
A realização da sondagem vesical em uma vítima de trauma permite a avaliação do débito urinário refletindo na perfusão renal. Quando há a evidencia de um trauma no meato uretral a sondagem vesical está contra indicada, desta maneira este procedimento não deve ser realizado sem antes uma avaliação deste.
4. Sondas gástricas
O procedimento de sondagem gástrica viabiliza a redução do conteúdo gástrico assim como a distensão gástrica, eventos estes que podem contribuir para a broncoaspiração. É necessário frisar que a sondagem gástrica não extingue o risco de aspiração e sim minimiza o risco. Quando há a suspeita de traumatismo de base de crânio (otorragia, perda de líquor por narinas e ouvidos, equimose periorbitária (sinal de guaxinim) e equimose na região mastóidea (sinal de Battle)) a sondagem gástrica via narina está contra indicada, e a via de melhor escolha seria a oral.
5. Monitorização.
Para que a avaliação da reanimação seja fidedigna, a forma mais segura de fazê-la é por meio da monitorização de todos os parâmetros vitais da vítima (freqüência cardíaca e respiratória, pressão arterial, temperatura, saturação de oxigênio), inclui-se também avaliação do débito urinário e gasometria arterial. Ressalva-se que esta deve ser realizada com determinada periodicidade, assim que se encerre o exame primário.
  • O processo respiratório será avaliado com os parâmetros da freqüência ventilatória e a gasometria arterial, dados estes permitem posicionamento da sonda traqueal, insuficiência respiratória, entre outras complicações.
  • A saturação de oxigênio aferida pela oximetria de pulso auxilia na monitorização dos padrões ventilatórios da vítima, porém não oferece valores com exatidão, este dar-se-á apenas com a gasometria arterial.
  • E não menos importante que os parâmetros acima citados, a pressão arterial também deve ser aferida com freqüência previamente determinada, pois esta pode indicar um estado de choque da vítima.
6. Radiografias e procedimentos diagnósticos
Os métodos diagnósticos por imagem, assim como os procedimentos auxiliares para diagnóstico devem ser utilizados com extrema cautela visando o não retardamento das ações de reanimação.
VII. Considerar a necessidade de transferência da vitima.
A transferência da vítima de trauma deve ser considerada apenas quando houver a estabilização desta após a fase do exame primário e reanimação, decisão esta que deverá ser tomada pelo médico que assiste a vítima.
VIII. Exame Secundário.
O exame secundário ou avaliação secundária deve ser iniciado imediatamente após a conclusão do exame primário. Esta se dá por um exame céfalo-caudal minucioso e periódico. Exames complementares como radiografias, estudos laboratoriais são realizados nesta fase.
A cinemática do trauma, história pregressa e outros dados que se ache inerente ao atendimento devem ser colhidos da melhor forma possível, visto que esta viabiliza um melhor esclarecimento do estado da vítima e das possíveis lesões a que esta foi exposta.
IX. Medidas auxiliares ao exame secundário.
O diagnóstico por imagem especializado é um aliado importante para um diagnóstico mais preciso da vítima de trauma. Este inclui: tomografia computadorizada, urografia excretora, arteriografia, ultra-sonografia entre outros exames diagnósticos. É importante lembrar que os exames citados acima devem ser realizados com a vítima hemodinamicamente estável.
X. Reavaliação.
A reavaliação da vítima de trauma deve ser constante e dinâmica, pois intercorrências podem surgir mesmo depois da vítima estabilizada, visto que esta pode ser portadora de patologias pré-existentes que podem evidenciar-se tardiamente.
XI. Tratamento definitivo.
A realização de uma triagem adequada viabiliza a provisão de um tratamento definitivo para a vítima de trauma.
XII. Bibliografia.
  1.  ATLS – Manual do curso para alunos – Tradução da 7ª Edição.
  2.  PHTLS – Atendimento Pré-hospitalar ao traumatizado – Tradução da 6ª  Edição.
  3. dados retirados : http://wtisaude.com.br/cirurgia-urgencia/avaliacao-e-atendimento-inicial-ao-paciente-politraumatizado/#.UYGpctLvtgE