PORFIRIA

Porfirias são um grupo de distúrbios herdados ou adquiridos que envolvem certas enzimas participantes do processo de síntese do heme. Estes distúrbios se manifestam através de problemas na pele e/ou com complicações neurológicas. Existem diferentes tipos de porfirias, atualmente sendo classificadas de acordo com suas deficiências enzimáticas específicas no processo de síntese do heme.

O termo porfiria deriva da palavra grega πορφύρα, porphýra, significando "pigmento roxo". O nome também aparenta ser uma referência à coloração arroxeada dos fluidos corporais dos pacientes durante um ataque.1

Embora as primeiras descrições da porfiria tenham sido atribuídas a Hipócrates, a doença foi explicada bioquimicamente por Felix Hoppe-Seyler em 1874,2 e as porfirias agudas foram descritas pelo médico holandês B.J. Stokvis em 1889.1 3

Pacientes históricos 

A Medicina moderna tem sugerido que a insanidade demonstrada pelo Jorge III do Reino Unido foi resultado de porfiria. Estudos demonstraram que, devido a endogamia, tanto a porfiria quanto a hemofilia são doenças hereditárias que afligem a família real inglesa. Estudo sugere que James I, Maria I, Rainha Anne, Charlotte, duquesa de Saxe-Meiningen e o Príncipe William de Gloucester também eram porfíricos. Um novo estudo também sugere queVincent van Gogh tenha sofrido de porfiria aguda intermitente 4 . Sugere-se que o Rei Nabucodonosor da Babilônia, e o escultor brasileiro Aleijadinho5também tenham sofrido da doença.

Porfiria e folclore vampírico 

Em 1985 o bioquímico David Dolphin propôs uma ligação entre a porfiria e o folclore vampírico. Reparando que essa condição é tratada com hemointravenoso, Dolphin sugeriu que o consumo de grandes quantidades de sangue poderia resultar de alguma maneira no transporte do hemo através da parede do estômago e para a corrente sanguínea. Desta maneira, os vampiros eram meros indivíduos sofredores de porfiria que procuravam substituir o hemo e aliviar os sintomas6 Esta teoria tem sido desmontada pelo meio médico, uma vez que as sugestões sobre os afectados por porfiria desejarem a ingestão do hemo no sangue humano, ou que o consumo de sangue possa atenuar os sintomas da doença, são baseados numa compreensão errada da doença. Adicionalmente, constatou-se que Dolphin confundira os vampiros fictícios (sugadores de sangue) com os do folclore, muitos dos quais não eram conhecidos por beberem sangue.7 Do mesmo modo, foi estabelecido um paralelo com a sensibilidade à luz do Sol por parte dos afectados por porfiria, quando esta condição está associada aos vampiros fictícios, e não aos da tradição popular. Em todo o caso, Dolphin não chegou a dar mais divulgação aos seus trabalhos.8 Embora tenha sido posto de parte pelos peritos, a ligação entre vampirismo e porfiria conseguiu a atenção dos média,9 e entrou ela própria no folclore da moderna cultura pop.

Sinais e sintomas

Existem dois principais tipos de manifestações clínicas características das porfirias, a aguda e a cutânea.

Porfiria aguda

As porfirias hepáticas com manifestações agudas afetam primariamente o sistema nervoso central, resultando em dor abdominal, vômitos, neuropatia aguda, convulsões e distúrbios mentais, incluindo alucinações, depressão, paranóia e ansiedade. Se houver acometimento do sistema nervoso autônomo, podem ocorrer constipação, elevação ou queda da pressão arterial, taquicardiae outras arritmias cardíacas. Em casos mais graves, pode ocorrer distúrbio eletrolítico com hiponatremia, paralisia do bulbo cerebral com parada respiratória e distúrbio psiquiátrico culminando em suicídio. A fisiopatogenia provavelmente é por efeito tóxico dos precursores de porfirina, o ácido δ-aminolevulínico (ALA) e porfobilinogênio (PBG).

Os ataque da doença podem ser desencadeados por drogas (como barbitúricos, álcool, drogas, sulfa, contraceptivo oral, sedativos e certos antibióticos), outros agentes químicos e certos alimentos. O jejum também pode desencadear os ataques, pela queda na glicemia.

Os pacientes com porfirias hepáticas (PCT, AIP, HCP, VP) estão em risco aumentado de terem carcinoma hepatocelular (câncer de fígado) 11 e podem precisar de monitoramento. Outros fatores de risco típicos para o câncer de fígado não precisam estar presentes, como a hepatite B ou C, excesso de ferro ou cirrose de qualquer etiologia.

Devido aos diversos tipos e a ocorrência relativamente incomum de porfiria, geralmente a porfiria não é a primeira suspeita diagnóstica, o paciente pode inicialmente ser suspeito de ter outra doença não-relacionada. Por exemplo, a polineuropatia da porfiria aguda pode ser confundida com a síndrome de Guillain-Barré, e os exames de porfiria são geralmente recomendados nestes casos.12 O lúpus eritematoso também apresenta fotossensibilidade e ataques de dor, além de compartilhar diversos outros sintomas com a porfiria.13 . Entre os pacientes com diagnósticos de distúrbios psiquiátricos, a incidência de exames positivos para porfiria aguda intermitente chega a ser de 1 para cada 500 casos 14 , muito acima da média, o que sugere que muitos "pacientes psiquiátricos" são na realidade portadores de porfiria não tratada.

Porfiria cutânea

As porfirias eritropoiéticas afetam primariamente a pele, levando a fotossensibilidade, bolhas, necrose da pele e gengivas, prurido, edema e aumento da pilificação (crescimento de pêlos) em áreas como a fronte.

Em algumas formas de porfiria, o acúmulo de precursores do heme excretados pela urina podem mudar sua cor, após exposição ao sol, para um vermelho ou marrom escuros, ocasionalmente até um tom de púrpura. Também pode haver acúmulo dos precursores nos dentes e unhas, levando-os a adquirir uma coloração avermelhada.

Diagnóstico

A porfiria é diagnosticada através de espectroscopia (porfirinas têm um espectro característico de absorção) e exames bioquímicos no sangue, urina efezes. De modo geral, a dosagem de porfobilinogênio (PBG) na urina é o primeiro passo na suspeita de porfiria aguda. Como resultado do feedback, a produção reduzida de heme leva a um aumento na concentração de precursores, sendo que o PBG é um dos primeiros na cadeia sintética da porfirina. Dessa maneira, sua concentração urinária está elevada em praticamente todos os casos de porfiria aguda, exceto na rara deficiência de ALA dehidratase e em pacientes com saturnismo (intoxicação por chumbo) ou tirosinemia hereditária tipo I.

Para detecter a porfiria, podem ser necessários repetidos exames durante um ataque e seus ataques subsequentes, já que os níveis podem estar normais ou próximos ao normal entre os ataques.

Como a maioria das porfirias são doenças raras, os laboratórios hospitalares em geral não possuem especialização, tecnologia ou tempo para seus funcionários realizarem o exame de porfiria. Em geral, os exames envolvem o envio de amostras de sangue, fezes e urina para um laboratório de referência. As amostras colhidas para detectar a porfiria devem ser manuseadas com cuidado, sendo protegidas da luz e refrigeradas. As amostras devem colhidas durante uma crise, caso contrário um resultado falso negativo pode ocorrer.

Exames adicionais

Podem ser solicitados alguns exames para diagnóstico dos órgãos afetados, como os estudos da condução nervosa para neuropatias ou um ultra-sonografia para o fígado. Exames bioquímicos básicos podem ajudar a identificar a doença no fígado, carcinoma hepatocelular e outros problemas nos órgãos.

Patogênese e classificação 

Patogênese

Nos humanos, as porfirinas são os principais precursores do heme, um componente essencial da hemoglobina (proteína presente nas células do sangue e que distribui o oxigênio para as partes do corpo), mioglobina (proteína que carrega oxigênio nos músculos) ecitocromos (proteínas que fazem transporte de elétrons).

A síntese do heme se dá em dois locais distintos da célula e envolve oito enzimas. Ela começa na mitocôndria (com a primeira enzima atuando), prossegue no citoplasma (com quatro enzimas atuando), e volta para a mitocôndria, onde é encerrada (com as três ultimas enzimas atuando).

As porfirias são causadas por deficiências funcionais ou quantitativas de qualquer uma das enzimas que participam do processo de síntese do heme. A síntese do heme prejudicada causa o acúmulo de um de seus precursores, as porfirinas, que são tóxicas em altas concentrações nos tecidos. A produção diminuída de heme não é um grande problema, pois mesmo uma atividade enzimática pequena pode levar à produção de heme suficiente.

Características bioquímicas desses intermediários e o local de sua produção, determinarão em que tecido serão acumulados, se são fotossensíveis e como serão excretados (na urina ou nas fezes).

Classificação e tipos

Classicamente as porfirias eram classificadas de dois modos.

Uma classificação era de acordo com o local de acúmulo dos precursores do heme, ou seja, no fígado (porfirias hepáticas) ou no sangue (porfirias eritropoiéticas):

• Porfirias hepáticas: caracterizadas por ataques neurológicos agudos (convulsões, psicose, dor extrema nas costas e abdômen e polineuropatiaaguda)

• Porfirias eritropoiéticas: apresentam problemas de pele, geralmente erupções de bolhas sensíveis à luz solar e crescimento aumentado de pêlos.

Também eram classificadas de acordo com os principais sinais e sintomas:

• Porfirias agudas: causam sintomas neurológicos.
• Porfirias cutâneas: causam fotossensibilidade cutânea.

Estas antigas classificações de porfirias já foram bem estudadas e caracterizadas, o que as tornou obsoletas, apesar de úteis. Atualmente as porfirias são classificadas mais precisamente de acordo com suas deficiências enzimáticas específicas:

Enzima deficiente		Porfiria associada	Herança	Tipo de porfiria
Nome	Local			Hepát.	Eritrop.	Aguda	Cutânea
δ-aminolevulinato (ALA) sintase	Mitocôndria	Anemia sideroblástica ligada ao X(XLSA)	Recessiva ligada ao X
δ-aminolevulinato (ALA) dehidratase	Citosol	Porfiria deficiente de ALA dehidratase(ADP)	Autossômicarecessiva	X		X
Hidroximetilbilano (HMB) sintase (ou PBG deaminase)	Citosol	Porfiria aguda intermitente (AIP)	Autossômicadominante	X		X
Uroporfirinogênio (URO) sintase	Citosol	Porfiria eritropoiética congênita (CEP)	Autossômicarecessiva		X		X
Uroporfirinogênio (URO) III decarboxilase	Citosol	Porfiria cutânea tarda (PCT)	Autossômicadominante	X			X
		Porfiria hepatoeritropoiética (HEP)	Autossômicarecessiva	X	X		X
Coproporfirinogênio (COPRO) III oxidase	Mitocôndria	Coproporfiria hereditária (HCP)	Autossômicadominante	X		X	X
Protoporfirinogênio (PROTO) oxidase	Mitocôndria	Porfiria variegata (VP)	Autossômicadominante	X		X	X
Ferroquelatase	Mitocôndria	Protoporfiria eritropoiética (EPP)	Autossômicadominante		X		X

As três porfirias mais freqüentes são a porfiria cutânea tarda, a porfiria aguda intermitente e a protoporfiria eritropoiética.

A porfiria variegata (ou porfiria mista), que ocorre devido a uma deficiência parcial na enzima PROTO oxidase, manifesta-se através de lesões de pele semelhantes às da porfiria cutânea tardacombinadas com ataques neurológicos agudos. Os sintomas podem surgir na segunda década de vida. Há descrição de um grupo de portadores na África do Sul descendentes de uma única pessoa portadora da mutação: Berrit Janisz, um holandês que emigrou para lá no século XVII.

Tratamento

Carboidratos e heme

Uma dieta rica em carboidratos é geralmente recomendada; em ataques severos, infusão de solução hipertônica de glicose (até de 50%) é iniciada, o que pode interromper a crise ou auxiliar na recuperação.

Hematina e arginato de heme são as drogas escolhidas para porfíria aguda, nos Estados Unidos e no Reino Unido respectivamente. Estas drogas devem ser aplicadas bem no começo de um ataque, com eficácia dependendo do indivíduo e da demora para iniciar o tratamento. Não são drogas curativas mas podem reduzir o tempo e a intensidade dos ataques. Efeitos colaterais são raros mas podem ser sérios. Essas substâncias do tipo heme teoricamente inibem a enzima ALA sintetase por retroalimentação negativa, reduzindo portanto o acúmulo de precursores tóxicos. No Reino Unido, suprimentos dessa droga são mantidos em dois centros nacionais. Nos Estados Unidos, uma companhia fabrica Panematin para infusão. A Fundação Americana de Porfiriatem informações sobre como encontrar a droga mais rapidamente.

Fatores precipitantes

Se o ataque foi causado por drogas ou hormônios, a descontinuação do uso destas substâncias é essencial. A infecção é uma das causas mais comuns de ataques e requer tratamento vigoroso.

Controle dos sintomas

A dor é extremamente severa, freqüentemente fora de proporção aos sinais físicos, e quase sempre requer o uso de opiáceos para reduzi-la a níveis toleráveis. A dor deve ser tratada tão cedo quanto medicamente possível devido à sua severidade. As náuseas podem ser severas; elas podem responder a medicamentos fenotiazínicos mas às vezes não são tratáveis. Banho/imersão em água quente podem diminuir as náuseas temporariamente, embora dever ser tomados cuidados para evitar queimaduras e quedas.

Identificação precoce

Pacientes com histórico de porfiria aguda são recomendados a usar um bracelete de alerta ou outra identificação o tempo inteiro para o caso de desenvolverem sintomas: já que talvez eles não possam explicar aos profissionais da saúde sobre sua condição e o fato de que algumas drogas são absolutamente contra-indicadas.

Aspectos neurológicos e psiquiátricos

Pacientes que sofrem ataques freqüentes podem desenvolver dores neuropáticas crônicas nas extremidades bem como dor crônica no sistema digestivo. Provavelmente devido à deteriorização do nervo axonal nas áreas afetadas do sistema nervoso. Nesses casos, tratamento com opióides de longa duração podem ser indicados. Alguns casos de dor crônica podem ser difíceis de administrar e podem requerer tratamento usando modalidades múltiplas. Depressão geralmente acompanha a doença e é melhor lidar tratando os sintomas e se necessário com o uso prudente de anti-depressivos.

Convulsões

Convulsões geralmente acompanham essa doença. A maioria dos remédios contra convulsão potencializam a condição. O tratamento pode ser problemático: barbitúricos devem ser evitados. Algumas benzodiazepinas são seguras, e, quando usadas em conjunto com recentes medicamentos anti-convulsão como gabapetina oferece um possível regime para o controle de convulsões.

Doença do fígado não diagnosticada

Algumas doenças hepáticas podem causar porfiria mesmo na ausência de predisposição genética. Entre elas está a hemocromatose e hepatite C.

Tratamento hormonal

As flutuações hormonais que contribuem para os ataque cíclicos em mulheres têm sido tratadas com contraceptivos orais e hormônio luteinizante que "desligam" os ciclos menstruais. Entretanto, os contraceptivos orais também desencadearam fotossensibilidade e a abstenção dos contraceptivos orais desencadearam ataques.

Porfirias eritropoiéticas

As erupções de pele que ocorrem nas porfirias eritropoiéticas geralmente requerem o uso de filtro solar e a evitação da luz solar. Pode-se utilizar cloroquina para aumentar a secreção de porfirina em alguns casos de porfirias eritropoiéticas 15 . A transfusão de sangue é ocasionalmente usada para suprimir a produção de heme pelo indivíduo.

dados retirados :http://pt.wikipedia.org/wiki/Porfiria

Avaliação e atendimento inicial ao paciente politraumatizado

Introdução.

A avaliação rápida e precisa de uma vítima de trauma são de suma importância para que medidas sejam aplicadas adequadamente ao suporte de vida. Desta maneira, o tempo e uma abordagem sistematizada são indispensáveis para que este processo ocorra. As etapas desta sistematização são divididas em:

1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABC da vida);
4. Reanimação
5. Medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação
6. Exame secundário (céfalo-caudal) e história
7. Medidas auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitoração após reanimação
9. Cuidados definitivos.

É necessário, que os exames primários e secundários, sejam feitos continuamente no decorrer do atendimento, haja vista, que uma vítima de trauma pode reverter seu quadro em muito pouco tempo.

Para um atendimento adequado á vítima de trauma, as atividades acima citadas, muitas vezes são realizadas simultaneamente, pois a vítima necessita de um cuidado rápido e eficaz, específico para a situação vivenciada. Para um paciente gravemente traumatizado, o limite entre a vida e a morte, pode ser definido nos primeiros momentos do atendimento.

II. Preparação.

Esta fase ocorre simultaneamente no âmbito pré-hospitalar como no intra-hospitalar. É o momento aonde as equipes irão se organizar e aperfeiçoar recursos para que o atendimento seja realizado com êxito.

1. Fase pré-hospitalar

A estruturação do atendimento pré-hospitalar (APH), deve se dar te tal maneira que o intra-hospitalar deverá ser notificado durante o transporte da vítima, visando a provisão de todos os recursos humanos e materiais necessários ao atendimento. O APH prioriza a manutenção das vias aéreas, controle de hemorragias, imobilização e transporte seguro a um centro de referência ao trauma, preferencialmente.

É importante também que a equipe do APH, quando possível, colete o máximo de informações pertinentes a cena da ocorrência, como por exemplo, hora do trauma, cinemática e outros dados que se ache necessário.

1. Fase intra-hospitalar

Com a provisão de recursos humanos e materiais antecedendo a chegada da vítima no âmbito intra-hospitalar, o atendimento tornar-se-á mais adequado. Para que esta situação ocorra, as instituições hospitalares devem ser dotadas de protocolos que permitam a convocação de mais profissionais quando necessário laboratório e radiologia que assegurem uma resposta rápida as solicitações, e que a própria instituição ofereça condições ideais para tal atendimento.

III. Triagem.

Nesta fase ter-se-á a classificação das vítimas de acordo gravidade e recursos disponíveis, baseados no ABC da vida. A triagem também se faz necessária para que a vítima seja transportada para uma instituição de referência adequada, situação esta que deverá ser avisada previamente pela equipe do APH.

1. Múltiplas vítimas/situações de desastres

Quando há situações onde exista um grande número de pessoas é importante que as vítimas com risco iminente de morte sejam removidas com prioridade ao intra-hospitalar.

Figura 2 – Situações de desastres. Fonte: Google images

IV. Exame Primário.

Na avaliação de uma vítima de trauma é importante que sejam estabelecidas as prioridades, e para se faz necessária uma avaliação rápida e dinâmica, visando o tratamento mais adequado. Este processo é denominado avaliação primária, que visa identificar e corrigir as condições da vítima que ofereçam risco de morte. A seguinte seqüência deve ser seguida nesta fase do atendimento:

1. A – Vias aéreas com proteção da coluna cervical
2. B – Respiração e ventilação
3. C – Circulação com controle da hemorragia
4. D – Incapacidade, estado neurológico
5. E – Exposição, controle do ambiente

No atendimento pediátrico ter-se-á a mesma seqüência, porém, deve-se levar em consideração na criança a quantidade de sangue, líquidos, medicação, tamanho, mecanismo do trauma e o grau e a rapidez de perda de calor. A gestante e o idoso também são vítimas que possuem peculiaridades que a equipe multidisciplinar deve estar atenta.

A – Manutenção de vias aéreas com proteção da coluna cervical

A avaliação das vias aéreas é a primeira ação do profissional que primeiramente presta atendimento à vítima, buscando se há qualquer natureza de obstrução seja por corpo estranho, sangue ou fraturas. Durante todas as manobras de abordagem das vias aéreas a estabilidade da coluna cervical deve ser mantida por estabilização manual por outro profissional (figura 2) ou o paciente deve estar com colar cervical, coxim lateral, tirante frontal e mentoniano fixos, evitando assim a movimentação excessiva da mesma.

Lembrar que se a vítima está conversando, pouco provavelmente as vias aéreas estejam obstruídas. É importante frisar que vítimas com escala de coma de Glasgow igual ou inferior a 8, com trauma cranioencefálico grave e com rebaixamento do nível de consciência devem ter  o estabelecimento definitivo das vias aéreas, procedimento este, realizado pelo profissional médico.

Finalizada a avaliação e abordagem das vias aéreas deve ser ofertado oxigênio a 12 litros por minutos de preferência com taxa maior que 85% de O². A máscara com reservatório é a melhor forma de ofertar O² com taxa próxima a 100% de O² (Figura 3.0 e Figura 3.1).

Figura 3.0 – Máscara de O2 com reservatório

Figura 3 – Estabilização manual da coluna cervical.

B – Respiração e ventilação

A permeabilidade das vias aéreas não garante à vítima de trauma uma ventilação adequada, desta maneira, o profissional deve atentar para o funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma, e para que esta avaliação ocorra é necessário que haja a exposição do tórax da vítima. Após esta, o profissional decidirá a forma mais indicada de favorecimento de ventilação à vítima.Nesta etapa os seguintes parâmetros clínicos devem ser avaliados:

1. Freqüência ventilatória

A freqüência ventilatória é avaliada expondo o tórax da vítima e colocando a mão sobre o mesmo, assim o examinador pode além de observar os movimentos da caixa torácica pode também senti-los. Deve-se então contar o número de inspirações em um minuto. A freqüência ventilatória pode ser dividida em cinco níveis (Tabela 1).

Tabela 1. Atendimento das Vias Aéreas com Base na Freqüência Ventilatória Espontânea.

Freqüência ventilatória(ventilações /min)	Atendimento
Lenta (<12 td="">	Ventilação assistida ou total com >85% de oxigênio
Normal (12-20)	Observação, considerar oxigênio suplementar
Muita rápida (20-30)	Administração > 85% de oxigênio
Anormalmente rápida (>30)	Ventilação assistida

Fonte: Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado – PHTLS – Tradução da 6a edição.

1. Padrão respiratório

O profissional deve pesquisar por sinais que podem indicar a presença de sofrimento respiratório como batimento de asa de nariz, tiragem supraclavicular, tiragem intercostal, respiração abdominal, assimetria dos movimentos da caixa torácica (tórax instável).

1. Oximetria de pulso

É no exame primário que o oxímetro de pulso deve ser colocado na vítima. Os oxímetros de pulso fornecem medidas pontuais de saturação da oxiemoglobina arterial (SaO²) e da freqüência cardíaca. A SaO² é determinada pela medida da razão de absorção da luz vermelha e infravermelha que passa através dos leitos vasculares para determinar a saturação arterial e a freqüência de pulso. A SaO² normal está entre 93% a 95% ao nível do mar. Quando a SaO² é menor que 90%, na maioria das vezes há comprometimento grave da oxigenação tecidual.

Figura 4 – Oxímetro de pulso

C – Circulação com controle da hemorragia

1. Avaliação da perfusão

A perda de grandes volumes é considerada a principal causa de mortes em vítimas de trauma, devido este fato a hipotensão sempre deverá ser considerada até que se descartem todas as possibilidades de grandes hemorragias. Para se avaliar indiretamente o volume sanguíneo e débito cardíaco na abordagem primária utilizam-se os seguintes parâmetros:

a) Nível de consciência

A diminuição da pressão arterial média pode reduzir o fluxo sangüíneo cerebral interferindo no estado de consciência de uma vítima de trauma. Doentes em choque hipovolêmico em uma fase inicial podem se apresentar com agitação e em fases mais avançadas onde a perda volêmica é mais significativa a vítima pode estar torporosa.

b) Pele

A pele deve ser avaliada quanto a cor, temperatura e umidade. Quando em choque hipovolêmico, a vítima de trauma poderá apresentar alterações na coloração da pele, por isto é necessário que esta seja avaliada, pois palidez e diminuição da perfusão periférica podem ser indícios de grandes hemorragias.

c) Pulso

Para a avaliação do pulso, o profissional deve atentar para volume, freqüência e regularidade e priorizar esta em pulso central de fácil acesso como o femoral ou carotídeo. Quando este apresentar irregularidades pode estar indicando sinais de hipovolemia.

A ausência de pulsos centrais pode estar indicando um déficit de corrente sanguínea, havendo assim, uma necessidade de intervenção rápida e imediata para a reanimação visando a restauração do débito cardíaco, evitando a morte da vítima.

d) Enchimento capilar

A forma correta de avaliar o enchimento capilar é realizada pressionando o leito ungueal da vítima. Isto remove o sangue do leito visível. O tempo, em segundos, para que o leito ungueal retorne a coloração inicial é considerado o tempo de enchimento capilar. Tempo de enchimento maior que 2 segundos indica má perfusão periférica.

1. Controle da hemorragia

Hemorragias externas são identificadas e controladas no exame primário. Hemorragias evidentes podem ser controladas com compressão manual ou outros dispositivos como talas infláveis ou manguitos. O uso de torniquetes está indicado como último recurso no caso de sangramento externo grave que não responderam a pressão direta ou curativo compressivo.

D – Incapacidade (Avaliação Neurológica)

A avaliação neurológica deve ser realizada no exame primário, de forma rápida e sistematizada buscado verificar o nível de consciência imediato através da sigla AVDN (Tabela 2), tamanho da pupila (figura 6) , reação desta à luz e escala de coma de Glasgow (se o profissional tem facilidade na execução, caso contrário, realizar a escala apenas no exame secundário).

Tabela 2. Avaliação neurológica rápida no exame primário:

A	Alerta
V	Responde ao estímulo Verbal
D	Responde ao estímulo Doloroso
N	Não responde

Figura 6 – Assimetria de pupilas

O rebaixamento do nível de consciência da vítima do trauma pode ser indícios de diminuição da oxigenação/perfusão cerebral ou até mesmo estar diretamente ligada a um trauma cranioencefálico. Porém, outros fatores podem mascarar o nível de consciência, como uso de narcóticos, drogas, álcool, hipoglicemia entre outros, caso os descritos tenham sido excluídos este rebaixamento deve ser correlacionado ao trauma.

E-  Exposição/Controle do Ambiente

Para que a avaliação primária ocorra com dinamismo e eficiência, é necessário que haja a exposição da vítima despindo-a. Com o paciente despido o profissional deve realizar um exame da cabeça aos pés, sem esquecer de avaliar o dorso. Na presença de fratura dos membros deve ser realizado o alinhamento dos mesmos e a utilização de imobilização provisória.

Lembrar de também manter a imobilização da coluna cervical. O doente imobilizado de forma adequada facilita na mobilização para a realização de exames complementares como radiografia, tomografia e transporte.

Faz-se necessário ressaltar que após ter sido realizado a exposição da vítima com posterior exame completo, esta deve ser protegida com cobertores ou mantas térmicas a fim de resguardar sua privacidade e evitar hipotermia.

V. Reanimação.

A reanimação deve ser dotada de medidas imediatas e agressivas promovendo o tratamento das lesões que ofereçam risco de morte a vítima de trauma durante a avaliação primária. Esta medida pode otimizar a sobrevida da vítima.

O processo de reanimação se dá pela ação da avaliação primária, seguindo todas as etapas do ABC da vida.

VI. Medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação.

1. Monitoração eletrocardiográfica

O processo de monitoração eletrocardiográfica se faz necessário em todas as vítimas de trauma, pois esta pode detectar presença de arritmias, fibrilação atrial, extra-sístoles ventriculares e alterações no segmento ST, podendo assim evidenciar um trauma cardíaco precocemente.

2. Sondas urinárias e gástricas

Os procedimentos de sondagem tanto gástrica como urinária compõe a fase de reanimação, visto que há a possibilidade de esvaziamento de conteúdo gástrico e coleta de urina para exames de rotina.

3. Sondas urinárias

A realização da sondagem vesical em uma vítima de trauma permite a avaliação do débito urinário refletindo na perfusão renal. Quando há a evidencia de um trauma no meato uretral a sondagem vesical está contra indicada, desta maneira este procedimento não deve ser realizado sem antes uma avaliação deste.

4. Sondas gástricas

O procedimento de sondagem gástrica viabiliza a redução do conteúdo gástrico assim como a distensão gástrica, eventos estes que podem contribuir para a broncoaspiração. É necessário frisar que a sondagem gástrica não extingue o risco de aspiração e sim minimiza o risco. Quando há a suspeita de traumatismo de base de crânio (otorragia, perda de líquor por narinas e ouvidos, equimose periorbitária (sinal de guaxinim) e equimose na região mastóidea (sinal de Battle)) a sondagem gástrica via narina está contra indicada, e a via de melhor escolha seria a oral.

5. Monitorização.

Para que a avaliação da reanimação seja fidedigna, a forma mais segura de fazê-la é por meio da monitorização de todos os parâmetros vitais da vítima (freqüência cardíaca e respiratória, pressão arterial, temperatura, saturação de oxigênio), inclui-se também avaliação do débito urinário e gasometria arterial. Ressalva-se que esta deve ser realizada com determinada periodicidade, assim que se encerre o exame primário.

• O processo respiratório será avaliado com os parâmetros da freqüência ventilatória e a gasometria arterial, dados estes permitem posicionamento da sonda traqueal, insuficiência respiratória, entre outras complicações.
• A saturação de oxigênio aferida pela oximetria de pulso auxilia na monitorização dos padrões ventilatórios da vítima, porém não oferece valores com exatidão, este dar-se-á apenas com a gasometria arterial.
• E não menos importante que os parâmetros acima citados, a pressão arterial também deve ser aferida com freqüência previamente determinada, pois esta pode indicar um estado de choque da vítima.

6. Radiografias e procedimentos diagnósticos

Os métodos diagnósticos por imagem, assim como os procedimentos auxiliares para diagnóstico devem ser utilizados com extrema cautela visando o não retardamento das ações de reanimação.

VII. Considerar a necessidade de transferência da vitima.

A transferência da vítima de trauma deve ser considerada apenas quando houver a estabilização desta após a fase do exame primário e reanimação, decisão esta que deverá ser tomada pelo médico que assiste a vítima.

VIII. Exame Secundário.

O exame secundário ou avaliação secundária deve ser iniciado imediatamente após a conclusão do exame primário. Esta se dá por um exame céfalo-caudal minucioso e periódico. Exames complementares como radiografias, estudos laboratoriais são realizados nesta fase.

A cinemática do trauma, história pregressa e outros dados que se ache inerente ao atendimento devem ser colhidos da melhor forma possível, visto que esta viabiliza um melhor esclarecimento do estado da vítima e das possíveis lesões a que esta foi exposta.

IX. Medidas auxiliares ao exame secundário.

O diagnóstico por imagem especializado é um aliado importante para um diagnóstico mais preciso da vítima de trauma. Este inclui: tomografia computadorizada, urografia excretora, arteriografia, ultra-sonografia entre outros exames diagnósticos. É importante lembrar que os exames citados acima devem ser realizados com a vítima hemodinamicamente estável.

X. Reavaliação.

A reavaliação da vítima de trauma deve ser constante e dinâmica, pois intercorrências podem surgir mesmo depois da vítima estabilizada, visto que esta pode ser portadora de patologias pré-existentes que podem evidenciar-se tardiamente.

XI. Tratamento definitivo.

A realização de uma triagem adequada viabiliza a provisão de um tratamento definitivo para a vítima de trauma.

XII. Bibliografia.

1.  ATLS – Manual do curso para alunos – Tradução da 7ª Edição.
2.  PHTLS – Atendimento Pré-hospitalar ao traumatizado – Tradução da 6ª  Edição.
3. dados retirados : http://wtisaude.com.br/cirurgia-urgencia/avaliacao-e-atendimento-inicial-ao-paciente-politraumatizado/#.UYGpctLvtgE