Cancro Duro (Sífilis)

ConceitoDoença infecto-contagiosa sistêmica (acomete todo o organismo), que evolui de forma crônica (lenta) e que tem períodos de acutização (manifesta-se agudamente) e períodos de latência (sem manifestações). Pode comprometer múltiplos órgãos (pele, olhos, ossos, sistema cardiovascular, sistema nervoso). De acordo com algumas características de sua evolução a sífilis divide-se em Primária, Secundária, Latente e Terciária ou Tardia. Quando transmitida da mãe para o feto é chamada de Sífilis Congênita. O importante a ser considerado aqui é a sua lesão primária, também chamada de cancro de inoculação (cancro duro), que é a porta de entrada do agente no organismo da pessoa.  Sífilis primária: trata-se de uma lesão ulcerada (cancro) não dolorosa (ou pouco dolorosa), em geral única, com a base endurecida, lisa, brilhante, com presença de secreção serosa (líquida, transparente) escassa e que pode ocorrer nos grandes lábios, vagina, clítoris, períneo e colo do útero na mulher e na glande e prepúcio no homem, mas que pode tambem ser encontrada nos dedos, lábios, mamilos e conjuntivas. É frequente também a adenopatia inguinal (íngua na virilha) que, em geral passa desapercebida. O cancro usualmente desaparece em 3 a 4 semanas, sem deixar cicatrizes. Entre a segunda e quarta semanas do aparecimento do cancro, as reações sorológicas (exames realizados no sangue) para sífilis tornam-se positivas. Sífilis Secundária: é caracterizada pela disseminação dos treponemas pelo organismo e ocorre de 4 a 8 semanas do aparecimento do cancro. As manifestações nesta fase são essencialmente dermatológicas e as reações sorológicas continuam positivas. Sífilis Latente: nesta fase não existem manifestações visíveis mas as reações sorológicas continuam positivas. Sífilis Adquirida Tardia: a sífilis é considerada tardia após o primeiro ano de evolução em pacientes não tratados ou inadequadamente tratados. Apresentam-se após um período variável de latência sob a forma cutânea, óssea, cardiovascular, nervosa etc. As reações sorológicas continuam positivas também nesta fase. Sífilis Congênita: é devida a infecção do feto pelo Treponema por via transplacentária, a partir do quarto mes da gestação. As manifestações da doença, na maioria dos casos, estão presentes já nos primeiros dias de vida e podem assumir formas graves, inclusive podendo levar ao óbito da criança. SinônimosCancro duro, cancro sifilítico, Lues. AgenteTreponema pallidum Complicações/ConsequênciasAbôrto espontâneo, natimorto, parto prematuro, baixo peso, endometrite pós-parto. Infecções peri e neonatal. Sífilis Congênita. Neurossífilis. Sífilis Cardiovascular. TransmissãoRelação sexual (vaginal anal e oral), transfusão de sangue contaminado, transplacentária (a partir do quarto mês de gestação). Eventualmente através de fômites. Período de Incubação1 semana à 3 meses. Em geral de 1 a 3 semanas. Diagnóstico Pesquisa direta do agente nas lesões. Exames sorológicos (VDRL, FTA-ABS etc) Tratamento Medicamentoso. Com cura completa, se tratada precoce e adequadamente. PrevençãoCamisinha pode proteger da contaminação genital se a lesão estiver na área recoberta. Evitar contato sexual se detectar lesão genital no(a) parceiro(a). Fotos  Lesão localizada no pênis (glande)  Lesão localizada na vulva (grandes lábios)  dados retirados :http://www.dst.com.br

TRANSPLANTE DE CORAÇÃO

Dr. Jarbas J. Dinkhuysen

O transplante cardíaco é uma técnica cirúrgica que implanta um coração saudável para substuir ou auxiliar o coração doente. O primeiro transplante cardíaco humano foi realizado em dezembro de 1967 pelo Dr. Chistiaan Barnard na África do Sul. No início, essas operações usualmente não obtinham sucesso, devido à rejeição ao órgão implantado.
Hoje, com novos conhecimentos de como funciona a imunologia e a aplicação de medicamentos potentes contra a rejeição, a sobrevida dos transplantados tem melhorado significativamente. Cerca de 2.300 americanos, em mais de 150 centros especializados, recebem transplante cardíaco a cada ano. No Brasil, existem 24 centros e aproximadamente 100 pacientes/ano são transplantados.

Como é feito o transplante de coração?

Existem duas técnicas cirúgicas:

• Transplante ortotópico: um coração doente é removido e em seu lugar é implantado um órgão saudável retirado de um doador.
• Transplante heterotópico: o coração do doador é implantado sobre o órgão nativo com a finalidade de ajudar o bombeamento do sangue. Concluída a operação, o paciente terá dois corações: o seu doente e o do doador saudável. Essa técnica é utilizada em situações em que o coração danificado não pode ser removido, por exemplo, quando a pressão do sangue nas artérias dos pulmões é anormalmente elevada e não mostra tendência de queda aos níveis normais. Nesse caso, o transplante convencional (ortotópico) não terá sucesso, pois o coração do doador não está preparado para enfrentar essa pressão elevada Após implantado, o coração é denervado, não tendo conexão com o sistema nervoso do organismo. Isso acontece porque o cirurgião que realiza o transplante não tem condições de fazer essas conexões nervosas que são de dimensão microscópica.

Quando é indicado o transplante de coração?

É indicado quando as medidas clínicas e cirúrgicas no tratamento de insuficiência cardíaca foram esgotadas e a expectativa de vida do paciente não ultrapasse de 6 meses a 2 anos.

A insuficiência cardíaca congestiva é quando o coração não consegue bombear sangue suficiente para atender às necessidades dos órgãos e dos tecidos do organismo. Em certas ocasiões, esse estado pode ser agravado por arritmias cardíacas.

Estima-se que mais de 40.000 americanos faleçam por ano de insuficiência cardíaca e que pelo menos 4,8 milhões de pessoas sejam portadores dessa afecção. Muitas pesquisas já foram e estão sendo desenvolvidas para descobrir as causas da insuficiência cardíaca, assim como os avanços no tratamento medicamentoso e cirúrgico estão se consolidando.

Os pacientes candidatos a transplante geralmente podem ser divididos em dois grupos:

• com danos irreversíveis causados pela doença das coronárias sob forma de múltiplos ataques cardíacos.
• com a doença do músculo propriamente dito (cardiomiopatia).

Em ambas condições o coração perde seu vigor contrátil. Ocasionalmente, podem ocorrer outras maneiras de comprometer a função cardíaca: anormalidades adquiridas ou congênitas das válvulas ou de outras estruturas do coração e mesmo condições raras como a presença de tumores no coração.

Qualquer pessoa pode se submeter a um transplante do coração?

Até recentemente os efeitos colaterais da medicação contra rejeição evitavam que as crianças e as pessoas mais idosas pudessem ser operadas. Atualmente, desde recém-nascidos até idosos com mais de 70 anos são aceitos como receptores.

As chances de sobrevida longa dependem em parte do estado dos outros órgãos, principalmente cérebro, pulmões, fígado e rins. Os pacientes que apresentam problemas nesses órgãos podem não se beneficiar do transplante.

Outros problemas médicos devem ser considerados quando se analisa os candidatos tais como evidências de infecção ativa de qualquer natureza, diabetes, embolia pulmonar, doenças degenerativas e tumores.

Um aspecto decisivo para o sucesso do tratamento é o estado psicológico do paciente que deve cooperar com a orientação médica e ao mesmo tempo ter amparo familiar consistente.

Quais são as complicações de um transplante de coração?

As complicações mais comuns que aparecem ou é a rejeição ao órgão transplantado ou a infecção. É necessário muito cuidado para evitar essas intercorrências. Eventualmente, após os primeiros anos do transplante, podem ocorrer obstruções nas artérias coronárias.

Por que acontece a rejeição do coração transplantado?

Porque o sistema imunológico do organismo por meio dos glóbulos brancos reconhece "substâncias" estranhas e reage contra a sua presença. Após um ferimento no dedo de uma pessoa, por exemplo, as bactérias que entram no organismo são combatidas pelos glóbulos brancos que as destroem e evitam a infecção. Este é o mecanismo normal.

Resposta semelhante ocorre a um coração após seu transplante de uma pessoa para outra. O órgão acaba sendo atacado pelo sistema imunológico do paciente receptor.

Quando os transplantes iniciaram, a ciência médica ainda não entendia que o sistema imunológico via o novo coração como um corpo estranho ao organismo e o atacava.

Atualmente, devido a incorporação de novos conhecimentos de como funciona a imunologia, associada a aplicação de medicamentos potentes contra a rejeição, a sobrevida dos transplantados tem melhorado significativamente.

Como saber se o organismo está rejeitando o coração transplantado?

A rejeição pode causar febre, fraqueza e batimento cardíaco rápido ou algum outro tipo de anormalidade no ritmo cardíaco. Quando fraca pode não causar sintomas mas o eletrocardiograma pode mostrar alterações sugestivas. Se o médico suspeitar de rejeição, o paciente é submetido à biópsia do coração. Um fragmento do músculo cardíaco é retirado e microscopicamente analisado para encontrar ou não sinais de inflamatória compatíveis com rejeição.

Como evitar a rejeição de órgãos?

A rejeição do coração é evitada usando os medicamentos imunossupressores que inativam os glóbulos brancos para que não ataquem o coração transplantado. Se mesmo tomando esses remédios for constatada a rejeição do coração, a dosagem da medicação imunossupressora é aumentada e, muitas vezes, é necessária a internação do paciente.

Os remédios que combatem a rejeição podem apresentar efeitos colaterais diversos como aumentar o peso e a taxa de açúcar no sangue, afetar o funcionamento dos rins e do fígado, aumentar a pressão arterial etc. Quando se observam efeitos colaterais, a dosagem da medicação imunossupressora é rebalanceada, obtendo-se sempre bons resultados.

É necessário chamar a atenção para a interação medicamentosa (quando o paciente toma mais de um remédio) que pode alterar os efeitos dos remédios e até mesmo inativar alguns deles. Por isso, quando um transplantado necessitar tomar alguma medicação diferente, é necessário consultar seu médico assistente para verificar se é possível ou não utilizar o medicamento.

Por que é grande a chance de ocorrer infecção?

A infecção é outro grande fantasma nos pacientes transplantados. Os mesmos glóbulos brancos que atacam o coração transplantado são responsáveis pela remoção de partículas estranhas ao organismo (bactérias). Quando eles são inativados pelos medicamentos imunossupressores para que não ataquem o coração, as bactérias patogênicas não são removidas sobrevindo a infecção. Por isso que, ao elevar a dose desses medicamentos, aumenta a possibilidade da ocorrência de infecção. Portanto, o paciente não deve se expor a situações em que existam chances de apanhar uma infecção como, por exemplo, ficar junto de uma pessoa com gripe forte.

Qual o perigo da obstrução das artérias coronárias?

A possibilidade de ocorrência de obstruções nas artérias coronárias do coração transplantado não é acompanhado dos sintomas habituais, ou seja, angina (dor) no peito, visto que o órgão foi denervado. Por essa razão, é necessário que o paciente submeta-se a cateterismo cardíaco (coronariografia) pelo menos a cada dois anos. Havendo persistência desse problema, cogita-se a possibilidade de um novo transplante (retransplante).

Quanto tempo o transplantado pode sobreviver?

Em média, a sobrevida em 1 ano é de 85% e ao final de 3 anos é de 78%. Contudo, existem pacientes vivos há mais de 20 anos após o transplante.

A qualidade de vida dos pacientes mostra dramáticas melhoras pois recuperam a capacidade física, voltam a trabalhar e mesmo a praticar esportes.

Quais são os cuidados a serem tomados após o transplante cardíaco?

Ao ser completada a operação com êxito, espera-se melhoras na expectativa de vida. Contudo, serão necessários cuidados com o órgão implantado, principalmente em sempre tomar a medicação conforme foi prescrito, e acostumar-se com os efeitos colaterais, caso apareçam. Outro aspecto importante é não se expor a situações em que existe possibilidade de contrair uma infecção, como visitar uma pessoa gripada, ingerir algum tipo de alimento que possa estar contaminado e assim por diante. Ressalta-se que os batimentos cardíacos costumam ser mais rápidos do que em uma pessoa normal que, em repouso, apresenta entre 60 a 80 batimentos/minuto, enquanto no transplantado podem estar ao redor de 130 batimentos/minuto.

Como se candidatar para receber um coração?

No Estado de São Paulo, existe a Central de Procura de Órgãos da Secretária de Saúde do Governo do Estado que centraliza a lista única dos receptores cadastrados pelas diferentes equipes transplantadoras. Quando surge notificação de um paciente em coma irreversível, o computador da Central analisa a compatibilidade de peso corporal e tipo sangüíneo, seleciona o receptor mais antigo previamente inscrito e avisa a equipe respectiva para realizar a operação. Pacientes com quadros clínicos mais graves, internados em UTI, fazendo uso de medicação endovenosa, recebem prioridade na relação de receptores.

Quem pode doar o órgão?

A opção de uma pessoa tornar-se doadora de órgãos deve constar em seu documento de identidade e a família deve concordar explicitamente com a doação. Não existe limite para idade do doador. É necessário que sejam excluídos aqueles portadores de estados infecciosos atuais ou antigos como hepatite B, C, AIDS e outros que formalmente contra-indicam a doação, sob pena de repassá-los a quem receber o órgão.

O doador poderá estar no mesmo hospital ou à distância, na mesma região ou em outro estado. Por isso, é necessário o estabelecimento de logística de busca, sempre levando em conta que o coração resiste até 4 horas sem funcionar. Esse tempo deverá incluir a retirada cirúrgica do órgão, seu acondicionamento em recipiente específico, transporte terrestre ou aéreo até o hospital do doador e, finalmente, o implante cirúrgico do órgão no receptor.

Não podem ocorrer falhas, tudo deve ser previsto!

Como ter certeza que o doador está morto e seus órgãos podem ser retirados?

A morte é um processo dinâmico que leva algum tempo para se completar, ou seja, do ponto de vista biológico, ela não é instantânea.

O corpo humano é formado por inúmeros tecidos orgânicos diferentes. Por exemplo, o tecido mais sensível e que não suporta mais do que poucos minutos a ausência de circulação de sangue é o cérebro enquanto que a pele e seus componentes resistem a muitas horas sem circulação sangüínea, a ponto de se observar o crescimento dos pelos e unhas após o falecimento.

Quando alguém sofre um trauma na cabeça ou um derrame que comprometa o chamado tronco encefálico, configura-se o coma encefálico profundo e irreversível. Nessas condições, esse indivíduo é considerado cadáver, apesar de o restante do organismo funcionar bem.

Somente nessa condição de coma encefálico é que órgãos de uma pessoa podem ser retirados, com a devida autorização de seus familiares.

dados retirados:http://emedix.uol.com.br/doe/car003_1f_transplantecor.php

Circulação extracorpórea

Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.

A circulação extracorpórea(C.E.C.) é utilizada em mais de 80% das cirurgias cardíacas . É uma técnica aplicada mundialmente nos casos em que o coração precisa parar de bater (cardioplegia) para que a cirurgia seja realizada. O sangue é desviado para a máquina, que faz o papel do pulmão, de oxigenar o sangue, e do coração, de bombeá-lo. Já existem equipes no mundo todo inclusive no brasil que fazem 100% das cirugias de revascularização do miocárdio sem usar a C.E.C.. (Esta tecnica esta limitada a revascularização da parede anterior, lateral e inferior do miocardio, sendo praticamente impossivel revascularizar a parede posterior do muiocardio sem o auxilio da C.E.C.. A Circulação Extracorpórea é também largamente utilizada em cirurgias intracardiacas, cerebral e em traatamento de membros com cancer na utilização de quimioterapia isolada de do membro acometido pela doença. Perfusão é o nome dado pelos que atuam na area. A Circulação Extracorporea é uma especialidade da medicina e todos os cirurgioes cardiovasculares tem de conhecer a técnica, sendo necessario para isto a realização de um curso específico. Todo o profissional que atua na C.E.C. deve ter curso superior dentro da área de saude( enfermeiros,médicos, biomédicos, farmacêutico-bioquímico) e possuir titulo de especialista em Circulação Extracorpórea emitido pela Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea. O profissional que opera a máquina de circulação extracorpórea é chamadado de perfusionista.

dados retirados :http://pt.wikipedia.org/wiki/Circulação_extracorpórea

Cuidados no pós-operatório de cirurgia cardíaca

A cirurgia cardíaca não é mais um mito. Hoje é comum encontrarmos pessoas que foram operadas levando uma vida praticamente normal.

A cirurgia cardíaca é um procedimento de alta complexidade e que necessita de que o paciente esteja em condições clínicas aceitáveis, de uma equipe multidisciplinar treinada e com experiência e de um hospital com instalações e equipamentos adequados.

Uma vez indicada a cirurgia cardíaca (cardiopatias congênitas, doenças valvulares, as doenças da aorta, transplante cardíaco e doenças coronárias graves sem indicação de angioplastia)o paciente será encaminhado para uma avaliação minuciosa através de história clínica, exame físico e exames complementares de acordo com o quadro clínico e doenças associadas.

Algumas medidas serão recomendadas ou mesmo e exigidas dos pacientes antes do ato cirúrgico, como abandonar o etilismo e tabagismo dois meses antes, controle rigoroso do diabetes por pelo menos um mês, vacinação anti-tetânica, anti-gripal e anti-pneumocócica, emagrecimento e mudanças nos hábitos de higiene , tratamento dentário nos casos de trocas valvulares, fisioterapia respiratória , suspensão de alguns medicamentos que possam gerar problemas no pós operatório, como aspirina, anticoagulantes entre outros e encaminhar doadores de sangue para os hemocentros.

Sabidamente os fatores que aumentam a mortalidade e a taxa de complicações no pós operatório são: idade avançada, sexo feminino, infarto do miocárdio prévio, diabetes, tabagismo, cirurgia cardíaca prévia, obesidade, cirurgia de emergência ou de urgência, insuficiência renal e doença pulmonar obstrutiva crônica. Outros fatores como desnutrição e doenças que alteram a imunidade também contribuem para um resultado ruim.

O planejamento cirúrgico com todos os componentes da equipe multidisciplinar, que incluem cirurgiões cardíacos, cardiologistas, anestesistas, fisioterapeutas, nutricionistas, enfermeiros e psicólogos, é muito importante para o sucesso da cirurgia.

O paciente receberá o preparo pré-operatório já em ambiente hospitalar (enfermaria ou apartamento) onde será feita a tricotomia (depilação específica para cirurgia) e receberá a medicação pré anestésica, posteriormente será encaminhado ao centro cirúrgico onde será realizada a cirurgia cardíaca, com duração aproximada de 6 horas e ao término da mesma transferido para UTI acompanhado pelo anestesista.

Na UTI será recebido pelo médico plantonista, permanecendo em torno de 48 horas em cuidados intensivos, com monitorização de todos os parâmetros como pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura, frequência e padrão respiratório, diurese e débito dos drenos; avaliação clínica contínua, fisioterapia respiratória e cuidados de enfermagem. Após estabilização do quadro, serão retirados drenos, cateteres e fio de marcapasso, o paciente receberá alta da UTI para o apartamento, permanecendo ao lado dos familiares e iniciando o período de reabilitação com caminhadas e exercícios respiratórios.

No apartamento ou na enfermaria, deve-se evitar muitas visitas pois o paciente encontra-se debilitado e necessitando de repouso entre os exercícios. A dor, inchaço, insônia, palidez, falta de apetite são comuns neste período e melhoram com o passar dos dias. Quando estiver em condições clínicas adequadas e com exames laboratoriais normais, receberá alta hospitalar e isto ocorre dentro de 72 horas após alta da UTI.

Em casa o paciente continuará o período de reabilitação, caminhando e fazendo exercícios respiratórios e principalmente mantendo os cuidados com a cicatriz cirúrgica (lavar apenas com água corrente e sabão; manter a cicatriz sempre limpa e seca; observar a presença de saída de secreção pela ferida e, nestes casos voltar a procurar imediatamente o cirurgião; evitar colocar pomadas, cremes ou qualquer outro produto na cicatriz a não ser quando recomendado pelo médico cirurgião) e tomando a medicação adequadamente. Não poderá deitar-se de lado, nem de bruços; realizar movimentos bruscos e grandes esforços por pelo menos 02 meses (60 dias).

A vida sexual pode voltar ao normal após o primeiro mês, respeitando obviamente os limites. Em alguns casos o paciente desenvolve um quadro depressivo, o que é comum e deve ser tratado através de terapia ou medicamentos. No segundo mês poderá voltar a dirigir e após três meses o paciente praticamente retorna as suas atividades normais seguindo as orientações médicas específicas para cada patologia.

Cabe ao médico explicar para o paciente qual a sua patologia, o tipo de cirurgia, os riscos, complicações e o resultado esperado para o tratamento da sua doença, favorecendo assim uma relação de confiança e segurança entre o médico e paciente.
dados retirados :http://www.ameseucoracao.com.br/doencas/cuidados_no_posoperatorio_de_cirurgia_cardiaca/24/

Cirurgia bariátrica

TIPOS DE CIRURGIA BARIÁTRICA

As operações para a cura da obesidade mórbida (cirurgia bariatrica) existem desde a década de 1950. Quando nos alimentamos, a comida cai inicialmente no estômago e em seguida passa por cerca de 5 metros de intestino delgado antes de atingir o intestino grosso. Logo no início do intestino delgado (no duodeno) o alimento se mistura com o suco pancreático e a digestão se processa permitindo que o alimento entre para o nosso corpo. O alimento é incorporado em nosso corpo durante a passagem pelo intestino delgado. As primeiras operações faziam uma ligação do início do intestino delgado com a porção final do mesmo, impedindo que o alimento ingerido passasse e fosse absorvido pelos 5 metros de intestino delgado. Estas cirurgias, apesar de proporcionarem grande emagrecimento, levavam à desnutrição grave e, por isto, foram abandonadas até que as pesquisas mostrassem um caminho mais seguro para estes pacientes. Hoje, a cirurgia para cura da obesidade mórbida é apresentada na imprensa e discutida entre os médicos em congressos porque nos últimos anos, cirurgias eficazes surgiram, propiciando um emagrecimento com saúde.

Hoje são reconhecidos 3 tipos de operações:

1. Cirurgias bariatricas que fundamentalmente provocam o emagrecimento impedindo que os alimentos passem por todo o intestino delgado (local em que os alimentos são absorvidos, penetrando em nosso corpo). São o resultado da evolução daquelas primeiras cirurgias já descritas e são chamadas de desabsortivas. A mais conhecida é a operação de Scopinaro (médico italiano que idealizou e propaga esta operação). Uma parte do estômago também é retirada, no entanto, não há grande diminuição da ingestão de alimentos.
   
   
2. Cirurgias bariátricas que provocam o emagrecimento por diminuir o tamanho do estômago, fazendo com que o paciente coma menos. São por isso chamadas de gastrorestritivas. A mais conhecida é a Banda Gástrica Ajustável. Esta operação é realizada por vídeo-laparoscopia e consiste em se colocar uma banda envolvendo o estômago e fazendo com que o alimento ingerido fique inicialmente parado em uma pequena parte do estômago propiciando a sensação de saciedade, o que faz a pessoa sentir-se satisfeita e sem fome após ter comido bem pouco. A banda é chamada de ajustável porque através de um dispositivo, fixado acima da musculatura da barriga e embaixo da gordura, podemos apertar ou alargar esta banda conforme a necessidade.
   
   
3. Cirurgias bariatricas que provocam o emagrecimento diminuindo o estômago e também impedindo que haja absorção por pequena parte do intestino delgado. São por isso chamadas de mistas. A mais conhecida é a operação de Capella-Fobi, uma homenagem aos dois cirurgiões que a idealizaram. Esta tem sido a operação mais usada no Brasil porque apresenta, em geral, um emagrecimento mais efetivo que a Banda Gástrica Ajustável e uma desnutrição menor que a operação de Scopinaro. Com esta cirurgia o alimento passa, apenas, por uma parte pequena do estômago (embora nenhuma parte de estômago seja retirada do corpo) onde fica retido por um tempo, uma vez que a este nível é colocado um anel para diminuir a passagem. Isto impede que o alimento passe com facilidade, provocando sensação de saciedade, o que faz a pessoa sentir-se satisfeita e sem fome após ter comido bem pouco. Em seguida a comida passa para o intestino delgado, mas por 1,20 metro não consegue entrar no corpo porque ainda não sofreu a ação do suco pancreático (digestão). Após 1,20 metro o alimento vai entrar em contato com o suco pancreático e a partir daí vai ser normalmente absorvida pelo organismo.
   
   

dados retirados:www.cirurgiadeobesidade.med.br/obesidade/tipos-cirurgia-bariatrica.asp#top